进不进ICU，生前预嘱说了算！护士迎来处方权！深圳立法又开先河

全国首创

深圳立法尊重病人的“生前预嘱”

　　6月23日下午，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿，这部2017年1月1日起施行的全国首部地方性医疗“基本法”迎来2.0版。

　　我们从中扒出了十大亮点，头一个就是：

　　最后时刻，可以听自己的。

01

“要不要抢救，我自己说了算”

医院要听病人的“生前预嘱”

　　深圳新修订的《医疗条例》做出了大胆创新，在不可治愈的伤病末期或者临终时，如果病人立了预嘱“不要做无谓抢救”，医院要尊重其意愿，让病人平静走完最后时光。

　　由此，深圳成为全国第一个为“生前预嘱”立法的地区。

　　“生前预嘱”怎么立才算有效？《医疗条例》也有规定。

　　第七十八条

　　收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示：

　　（一）有采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等的明确意思表示；

　　（二）经公证或者有两名以上见证人在场见证，且见证人不得为参与救治患者的医疗卫生人员；

　　（三）采用书面或者录音录像的方式，除经公证的外，采用书面方式的，应当由立预嘱人和见证人签名并注明时间；采用录音录像方式的，应当记录立预嘱人和见证人的姓名或者肖像以及时间。

“生前预嘱”示意图

　　但是，生前预嘱绝不是“安乐死”。

　　北京大学医学人文学院副院长王岳指出，生前预嘱是安宁疗护的重要环节，它给了濒死患者一个自主决定权。

　　“我们把它称为一种帮助，是一种自然死亡顺序，既不加速也不延迟，把它的始点通过医学预嘱前移，让病人在本人意识清醒时做出选择。”

　　而安乐死无论是主动还是被动，都是改变死亡进程，加速死亡。

　　而在安宁疗护当中，即使患者的“生前预嘱”选择不实施积极的医疗措施，医疗机构也应为疾病终末期的患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严的离世。

02

“护士也能开处方”

深圳在全国率先赋予专科护士“处方权”

　　近年，“专科护士”开始在中国兴起。他们有某一方面的独立专长，可以像医生一样，独立出门诊。比如深圳市人民医院的护士长田素萍，考取了“国际造口伤口治疗师”，开设了深圳首个造口伤口护理专科门诊。

　　但是，他们又没有“处方权”，出门诊时需要处置药物如伤口换药用的外用生理盐水及换药敷料等，病人还得另外挂个医生的号去开处方。

　　深圳新修订的《医疗条例》借鉴欧美发达国家的做法，在全国率先赋予专科护士一定的处方权，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查、治疗、外用药的“处方”。

　　专科护士并不是“专科毕业的护士”，在深圳，要有本科以上学历、5年以上临床经验、2年以上相关专业岗位经历、中级以上职称。

　　第六十四条

　　建立专科护士制度。鼓励护士根据学科发展需要参加专科护士专业培训，取得专科护士证书。

　　符合下列条件的，参加专科护士专业培训，并经市卫生健康部门考核合格，可以取得专科护士证书：

　　（一）具有本科以上护理专业学历；

　　（二）具有五年以上临床护理工作经验，以及两年以上相关专科岗位工作经历；

　　（三）取得中级以上护理专业技术资格。

　　专科护士专业培训规范和标准由市卫生健康部门制定。

　　第六十五条  取得专科护士证书的护士，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开展下列执业活动：

　　（一）开具检查申请单、治疗申请单等；

　　（二）开具外用类药品。

　　专科护士的具体管理办法由市卫生健康部门会同市医疗保障部门另行制定。

03

“让医生畅所欲言”

病例“讨论过程”可不向患方公开

　　修订后的《医疗条例》继续保障患方的知情权，包括查阅、复印、复制病历。

　　但是，该条例也在全国首次明确，病历中有一类资料可不向患方公开——讨论性医学文书。

　　意思是，讨论的结论要向患方公开，但讨论的过程可以不公开。此举目的是让医护人员在开会讨论过程中“敢说话”，从本质上来说也是为了患者的救治。因为医学是一门经验科学，内部讨论过程中需要大胆假设、小心求证，免除医护人员说错话被“秋后算账”的后顾之忧，他们才能畅所欲言，讨论出最佳的救治方案。

　　第一百一十条 

　　疑难病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等结论性意见，应当在病程记录中予以记录。讨论记录等讨论性医学文书作为病历资料的附件保存，医疗机构可以不向患方公开。

04

“换马甲开黑诊所”被堵死

被吊证5年内不得“复出”

　　深圳宝安区西乡街道有家民营门诊部，2017、2018年因乱收费、收费高共被信访投诉23宗，最后被查实立案处罚7宗，罚款15.85万元。

　　2019年1月22日，该门诊部被注销。

　　但老板立即“改头换面”，找别人注册了一张新的门诊部牌照，在原址开张，继续“一条道走到黑”

　　一个月后的2019年2月28日，新的门诊部就因涉嫌强迫交易、敲诈勒索、非法行医等被警方查处。

　　在扫黑除恶风暴中，深圳查处了不少这种不停“换马甲”继续非法行医的“黑诊所”。

　　而新修订的《医疗条例》为了堵上这个漏洞，规定被吊证的医疗机构及其负责人、出资人、医疗业务负责人，5年内都不能“重新出山”。

　　第一百四十九条 

　　医疗机构被吊销医疗机构执业许可证的，五年内不得再次申请执业登记，其负责人以及出资人、举办者五年内不得出资、举办医疗机构或者作为医疗机构的实际控制人，医疗业务负责人五年内不得担任医疗机构负责人或者医疗业务负责人。

05

“中西医可以跨界了”

执业范围可同时有“中、西医”

　　在我国“中西医并重”的基本方针下，有不少医生开始跨界，走“中西医结合”路线，有“西医”考取了“中医”资格证，也有中医考取了临床医师资格证，但在进一步注册医师执业证书时，却只能“二选一”，西医或中医，只能有一个。

　　修订后的深圳《医疗条例》在全国开先河，允许中西医“跨界注册”。

　　也就是说——

　　临床执业证书，可以加上中医专业

　　中医执业证书，也可以加上临床专业

　　但执业证书只能有一本，不允许中西医“双证”。

　　第五十七条

　　临床医师取得中医类医师资格证书，可以申请增加注册中医类别专业作为执业范围；中医医师取得临床类医师资格证书的，可以申请增加注册临床类别专业作为执业范围。

06

刹住“多点挂靠”歪风

药师、检验技师等也要列明“主执业机构”

　　你主要在哪个医院上班？过去，只有医生、护士才被要求在执业注册时填写“主执业机构”，药师和检查、检验、康复治疗技师等其他医疗卫生人员并不需要。这就带来了一个漏洞，有些技术人员挂靠到多家医院名下“充人头”（实际上并未在那工作），造成管理混乱。

　　新修订的《医疗条例》修复了这个bug，规定他们也要备案：你的“主执业机构”是哪个。

　　第五十九条

　　从事药学、检查、检验、康复治疗等的医疗卫生人员在本市医疗机构执业的，应当依法取得相应的执业资格或者职称证书，并通过市卫生健康信息化平台办理执业备案，明确其主执业机构。

07

“放开手脚”

港澳医生也可以在深圳多点执业

　　目前，深圳的医生、护士经备案后可以多点执业，但在深的港澳医疗专业技术人员还不行。

　　新修订的《医疗条例》放开了他们的“手脚”，允许其经备案后在深圳多点执业，以鼓励和引导高水平港澳医师来深圳执业。

　　第六十一条

　　经依法注册的香港和澳门特别行政区医疗专业技术人员，向市卫生健康部门备案后，可以在其主执业机构以外的本市医疗机构开展相应的执业活动。属于短期执业的，还应当取得其主执业机构同意。

08

防止“滥竽充数”

外国医生在深圳干满3年也要有考核

　　目前，内地医师和中国香港、中国澳门、中国台湾医师在内地执业都要按规定接受定期考核，但对外国医生尚未有此要求。

　　深圳新修订的《医疗条例》统一规定，境外医师都要定期接受考核，以鼓励和引导高水平的境外医师来深执业。

　　第六十九条

　　境外医师在本市执业累计超过三年的，应当在其注册的主执业机构参加医师定期考核。

09

“不能乱搞噱头”

新增医疗服务项目必须备案

　　社会办的营利性医院，按规定可以自行设立医疗服务项目。但这样一来也造成一些乱象。

　　比如说，韩式4S线雕全脸提拉术、韩国TLvog-line提升术……这些不明觉厉的医美手术，你知道是啥吗？

　　为了防止一些医疗机构巧立名目搞噱头，修订后的《医疗条例》打上了“补丁”，明确：自行设立医疗服务项目，可以，但必须备案。

　　第十九条

　　社会办营利性医疗机构在本市医疗服务项目外设立医疗服务项目的，应当符合医疗服务技术规范，并报卫生健康部门备案。

10

“知情同意”要充分尊重

给医保患者开“自费药”也要先征得同意

　　临床医学的进步，离不开突破和创新，但应用在患者身上，必须有一个大前提：知情同意。

　　修订后的《医疗条例》规定，采用药品说明书未明确的用法使用药品的；开具本医疗机构用药目录外药品或者为医疗保险患者开具自费药品的，应当取得患方明确同意。

　　新修订的《深圳经济特区医疗条例》将于2023年1月1日起施行。

　　我们还有半年时间去准备，迎接一个崭新的时代到来。