血压怎么吃药都降不下?警惕“原醛症”

　　1.问：什么是原发性醛固酮增多症？为什么说它是继发性高血压的主要病因？

　　孔剑琼：原醛症是因肾上腺肿瘤或增生，自主分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、升高血压。过去认为该病少见，但随着检测手段完善，检出率逐年升高。现有研究显示：在高血压人群中患病率为5%-15%，在难治性高血压中占比达20%。原醛症是最常见的继发性高血压病因之一，其中单侧腺瘤或单侧增生患者经手术后高血压可得到根治。

　　刘毅：简单理解，普通高血压多半要终身吃药，但筛查出原醛的部分患者有机会根治。

　　2.问：哪些患者属于原醛高危人群，需要主动筛查？

　　姜焕荣：我给大家总结四类必查人群，大家可以直接对号入座：

　　第一，年轻起病高血压，尤其是40岁以下就出现中重度高血压；

　　第二，难治性高血压，三种甚至四种降压药，血压依然不达标；

　　第三，高血压合并低血钾；

　　第四，体检发现肾上腺结节、腺瘤的高血压患者；

　　第五，原醛症患者中存在高血压的一级亲属；

　　第六，高血压合并睡眠呼吸暂停综合征患者。

　　3.问：原醛有没有典型症状？为什么很多人血压很高却完全没感觉？

　　孔剑琼：原醛典型表现为高血压、高醛固酮、低肾素。症状具有很强隐蔽性：部分患者血压达180mmHg（三级水平）仍无头晕头痛。中晚期部分患者出现低血钾，表现为乏力、夜尿增多；但早期血钾正常时，患者可能完全无症状。

　　需要强调：无症状不代表无损害。 醛固酮水平持续升高会损害心脏、大脑、肾脏及血管，脏器损害程度重。因此不能因为没有症状就忽视。

　　4.问：很多人体检提示低血钾，是不是就是原醛？

　　姜焕荣：低血钾原因很多，长期口服利尿类降压药也可导致低血钾。有低血钾不一定是原醛，原醛患者也不一定都低血钾。临床主要诊断依据为高血压、低血钾、碱中毒、高醛固酮、低肾素、正常皮质醇。日常工作中常见原醛患者血钾仅处于正常低水平，并未明显降低。

　　5.问：为什么原醛常规体检查不出来，漏诊率这么高？

　　孔剑琼：常规体检仅查生化、血脂、血糖、肝肾功能、血常规，不查醛固酮和肾素。原醛诊断恰恰依赖这两项激素检测。因此患者年年体检“正常”，血压却持续升高，根源在于未进行高血压专科体检。

　　6.问：多种降压药联用，血压依然控制不好，是不是一定要排查原醛？

　　姜焕荣：是的。难治性高血压病因很多，包括肾动脉狭窄、肾素瘤等，但原醛症最为多见的内分泌激发病因。只要多种药物联合控制仍不理想，应首先排查醛固酮增多症。  

　　7.问：与原发高血压相比，原醛对心、肾、血管的损伤为什么更大、更快？

　　孔剑琼：醛固酮升高一方面升高血压，另一方面持续激活盐皮质激素受体，引起心脏、大脑、肾脏、血管持续损害。与原发性高血压相比，原醛患者患冠心病、房颤、心衰、脑卒中的风险显著增加，肾脏受损、糖尿病及骨代谢异常发生率也更高。早期诊断和正确治疗的目的不仅是降压，更是保护靶器官、预防心脑血管并发症。

　　8.问：筛查原醛需要做哪些检查？正在服用降压药的患者能否直接检查？需要停药吗？ 

　　孔剑琼：诊断分三步：初筛→确诊→分型定策。

　　初筛：测定醛固酮、肾素，计算ARR。ARR即醛固酮与肾素比值。原醛的核心病理是肾上腺自主分泌过多醛固酮，导致高醛固酮、低肾素，因此该比值升高。ARR是原醛初筛的关键指标，相当于诊断的“第一步门槛”。

　　确诊：ARR升高者进一步行卡托普利试验、盐水负荷等试验。

　　分型定策：确诊后行肾上腺CT及肾上腺静脉取血，明确单侧（优势侧）或双侧病变，决定手术或药物治疗。

　　检测要求较高：大多数降压药会影响醛固酮和肾素结果。已服药患者不建议贸然停药，应在专科医生指导下换用对检测影响最小的“标化药”，维持血压平稳后检测。此外，检测前必须查血钾，血钾正常方可检测，因低血钾会抑制醛固酮分泌。

　　9.问：很多患者查出肾上腺结节、肾上腺腺瘤，大家最恐慌：多大需要手术？多大可以观察？

　　姜焕荣：肾上腺是内分泌器官，发现结节后诊疗逻辑是：先看功能，再看良恶性。首先，无功能、小尺寸、完全不影响激素的小结节，可以定期随访观察。但如果结节明确有激素功能、诱发高血压低血钾、确诊原醛症，即使尺寸不大，也建议积极外科干预。

　　不是看大小一刀切，是看功能、看分型、看是否造成持续靶器官损害。具体方案也需结合患者意愿个体化制定。

　　10.问：手术是不是要切整个肾上腺？创伤大不大？恢复快吗？

　　姜焕荣：目前我们手术以微创为主，创伤非常小、恢复快、住院周期短。针对单侧功能性腺瘤，我们可以只切除病变肾上腺，最大程度保留正常内分泌功能，大家不用过度焦虑。单侧手术患者术后10天左右可恢复上班。手术为微创，创伤极小。建议到专科医院专病门诊就诊，经验更为丰富。

　　11.问：什么样的患者做完手术可以彻底告别降压药，实现临床治愈？

　　姜焕荣：其中单侧腺瘤患者经手术后，部分患者可实现高血压临床治愈（摆脱降压药），年龄较大或高血压病史较长者，术后血压会明显改善，但可能仍需少量药物辅助。术后恢复需要过程，需严密随访观察。  

　　12.问：哪些原醛需要吃药？哪些需要手术？具体用什么药？

　　孔剑琼：单侧腺瘤、单侧优势分泌首选外科手术。随访显示，这部分患者手术远期预后明显优于单纯服药。双侧肾上腺增生、无单侧优势分泌建议药物保守治疗，选用醛固酮受体拮抗剂。

　　分型诊断的意义在于：不让适合手术的患者白白吃药，也不让不适合手术的患者盲目开刀。

　　13.问：术后患者多久恢复？还需要吃药、复查吗？

　　姜焕荣：单纯术后2-3天即可出院，但电解质完全恢复正常平衡约需1个月。经AVS明确诊断的单侧原醛患者，术后基本无需用药。未行AVS仅凭经验手术，约80%术后效果良好，20%效果不佳，再次证明术前明确诊断的重要性。

　　孔剑琼：术后必须定期规范复查。临床常见术后数年手术侧或对侧新发结节，需重新评估功能状态。

　　14.问：原醛患者日常饮食生活有哪些注意事项？

　　孔剑琼：核心就是严格控盐。醛固酮本身就是储钠激素，高盐饮食会加重激素紊乱、加重血压难治。同时避免熬夜、过度劳累、大量饮酒，坚持规律监测血压。

　　15.问：血压不是特别高，就不用查原醛？

　　孔剑琼：错误。部分原醛患者仅表现为轻中度血压升高，但靶器官损害持续存在。

　　16.问：肾上腺结节就是肿瘤、就是癌症？

　　姜焕荣：绝大多数肾上腺结节为良性。肾上腺结构复杂，结节可能是醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤或皮质醇增多症等，重点在于评估功能。小于1厘米的瘤子很少为恶性；皮质腺癌通常大于5厘米，甚至十几厘米。

　　17.问：手术做完就万事大吉，不用复查？

　　孔剑琼：不行，所有原醛患者无论是否手术，均需长期随访管理。

　　18.问：正在服用降压药，筛查原醛时需要停药吗？

　　孔剑琼：不建议贸然停药。初筛需测醛固酮肾素，大多数降压药对结果有影响。专科医生会将药物调整为对检测影响小的“标化药”，在血压安全可控的前提下完成筛查。

　　19.问：原醛会遗传吗？孩子需要筛查吗？

　　孔剑琼：原醛6个亚型中存在家族性醛固酮增多症，具有遗传倾向。已确诊原醛患者的一级亲属如患高血压，应优先排查原醛。家族性醛固酮增多症分四种亚型：FH-1型首选糖皮质激素治疗，FH-2/3/4型首选螺内酯，治疗方案不同，明确分型至关重要。

　　20.问：机器人手术有必要吗？

　　姜焕荣：单纯醛固酮瘤切除使用机器人手术患者无明显获益，费用高且需打3-4个孔。对于6厘米以上血供丰富的大肿瘤，机器人手术可能有一定优势。绝大多数原醛手术无需机器人。

　　21.问：筛查必须在门诊还是住院？

　　孔剑琼：初筛可在门诊完成；确诊试验及AVS分型定侧需住院完成。