深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于进一步规范康复医疗服务有关工作的通知 政策咨询

深医保规〔2021〕8号

各相关单位：

　　为满足人民群众的健康需求，构建连续性康复医疗服务体系，健全更加符合康复医疗发展的医保支付方式，提高医保基金使用效率，促进康复医疗事业全面、协调、可持续发展，推进健康中国战略实施。根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2020〕3号）及《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费办法》（深医保规〔2020〕7号）精神，经市政府批准，现将进一步规范康复医疗服务有关工作通知如下：

　　一、进一步规范康复医疗服务工作

　　（一）康复医疗定义。康复医疗是指应用医学方法和技术进行康复诊断、评估、治疗和护理，改善伤、病、残以及其他康复需求者的功能状况，以提高其生存质量和重返社会能力的诊疗活动。根据不同人群的疾病特点和康复医疗服务迫切需求，积极推动神经康复、骨科康复、心肺康复、肿瘤康复、儿童康复、老年康复、疼痛康复、重症康复、中医康复、心理康复等康复医学亚专科建设，开展亚专科细化的康复医疗服务。逐步完善、明确各亚专科的服务对象、服务内容、服务手段、服务流程和质量控制指标等内容。

　　（二）提供康复医疗服务的医疗机构。康复医院，康复医疗中心，以及设有康复医学科、儿童保健科（儿童康复专业）、精神科（精神康复专业）、中医科（中医康复医学专业）的其他医疗机构可在执业范围内提供康复医疗服务。各医疗机构根据有关文件要求按照机构类别设置相应诊疗科目，配置相应人员、场地、设备，制定规章制度。

　　（三）提供康复医疗服务的医护人员。提供康复医疗服务的各级各类医疗机构应严格按照国家、省、市有关文件规定，配置满足基本标准要求的人员，有一定数量的具备康复医疗执业资质的医师、康复治疗师、护士等卫生技术人员，严禁超范围执业。卫生健康行政部门应依法建立康复医学人才培训基地，建立康复医学专业人才培训制度。

　　（四）康复医疗临床分期。根据疾病的发展与转归特点，康复医疗临床分期为急性期、亚急性期和恢复期。急性期康复是指发病一个月内，在疾病的急性期，与临床非康复医学科分工协作开展的早期康复介入。亚急性期康复是指发病半年内，在符合临床非康复医学科出院标准（生命体征平稳、基础疾病得到控制或原发疾病无明显进展）时开展的针对性功能康复。恢复期康复是指对发病半年以上、功能状态无明显改变、日常生活不能完全自理者开展的维持性功能康复和护理支持服务。各康复医疗临床分期应有对应的收治及诊疗标准等康复诊疗规范。对病因不明、仍缺乏有效康复治疗手段的疾病，不适用上述康复医疗临床分期。

　　（五）康复医疗机构功能定位。

　　医疗机构要按照分级诊疗要求，结合功能定位按需分类提供康复医疗服务。

　　1.三级的综合医院、中医医院、中西医结合医院、心血管医院、脑科医院、儿童医院、妇幼保健院、妇产医院、精神病专科医院和三级康复医院，职业病防治机构。以“立足专科、服务全院”的理念打造康复“大学科”，建立与临床科室多学科协同康复会诊制度，形成辐射全院的康复治疗技术服务平台。主要为急性期、亚急性期患者提供康复医疗服务，开展疑难危重的临床康复介入。

　　2.二级及二级以下的综合医院、中医医院、中西医结合医院、心血管医院、脑科医院、儿童医院、妇幼保健院、妇产医院、精神病专科医院和二级康复医院，康复医疗中心。为提供康复医疗服务、落实双向转诊服务的主体机构。主要为亚急性期和恢复期患者提供康复医疗服务，鼓励为住院手术患者提供急性期康复医疗服务。

　　3.社康机构、护理机构、护理中心等基层医疗机构。主要针对确有需求的儿童、老年人、残疾人、慢性病患者、精神障碍患者、疾病恢复期患者开展健康教育、康复指导、康复评定及训练、诊疗转介等服务，为家庭医生签约居民按照有关规定和协议提供康复医疗服务。主要为恢复期患者提供康复医疗服务。鼓励有条件的医疗机构通过“互联网+”、家庭病床、上门巡诊等方式将机构内康复医疗服务延伸至社区和居家。

　　（六）执行分类收治。提供康复医疗服务的各级各类医疗机构在开展康复医疗服务前应进行评估，分析患者适用的医疗诊疗服务，做到分类收治，对不适用康复医疗服务的患者引导致相应功能定位医疗机构就医，合理使用医疗卫生资源。

　　（七）建立基于评估量表的入出院标准。提供康复医疗服务的各级各类医疗机构开展住院康复医疗服务时，应根据《功能障碍者生活自理能力评定方法》（GB/T 37103-2018）对收治患者进行功能评定。对日常生活自理能力评定为“生活大部分自理”状态以下的患者，可以住院形式收治。

　　住院患者经过一个月专业、规范的康复治疗，功能状态经评估无明显改变且不符合住院收治指征的应及时办理出院。符合住院收治指征的，医疗机构结合自身功能定位，继续在本院或转相应医疗机构进行治疗。

　　对六岁以上患脑瘫、精神发育迟缓的患者经过专业、规范的康复治疗，功能状态无改变时间超过3个月的，分流至门诊接受康复医疗服务。

　　（八）进一步完善转诊服务。各级各类医疗机构应按照各自的功能定位，及时将不同疾病分期的康复患者转诊至相应机构，规范康复患者双向转诊流程和开具完整转诊单。鼓励三级综合医院、三级中医医院和三级中西医结合医院主动与康复专科医院，康复专科医院与其他医疗机构建立良性双向转诊关系，及时将有康复医疗服务需求的患者转诊至康复专科医疗机构或其他医疗机构。对疑难病例、基础疾病或原发疾病有恶化的，转本院临床相应科室或其他有救治能力的医疗机构进一步治疗。充分发挥社康服务机构家庭病床服务的作用，提高社区康复医疗服务可及性。依托信息化平台，加快实现康复医疗资源上下贯通、信息互通共享、检验结果互认，提高康复医疗资源整体利用效率与效益。

　　（九）加强住院康复医疗服务的质量控制。为确保康复医疗服务安全、准确、规范、有效，进一步加强康复医疗的质量控制，提供康复医疗服务的各级各类医疗机构应做到：主诉和现病史必须与主要疾病诊断相符；专科检查必须有康复评定；诊断必须包含功能诊断；必须制定康复治疗计划；医嘱必须与康复治疗计划匹配；医嘱的执行必须可查。市卫生健康部门制定并完善康复医疗服务常见病种技术规范、服务对象、服务内容、服务手段、服务流程、入出院标准、转诊标准、质量控制指标等标准，结合工作发展需要和学科发展趋势，及时更新并对外公布。

　　二、健全更加符合康复医疗发展的医保支付政策

　　（十）住院康复医疗服务费用按床日付费。对疾病符合临床非康复医学科出院标准的患者，转入康复医学科或康复专科医疗机构进行针对性功能康复，康复医疗费用按床日付费。鼓励对疾病尚未达到临床非康复医学科出院标准的患者进行早期康复介入，康复医疗费用纳入疾病治疗费用中按病种、病组付费。社康服务机构为符合条件的参保人建立家庭病床，提供居家康复医疗服务的，康复医疗费用纳入家庭病床医疗费用中按床日付费，执行家庭病床床日费用标准。

　　（十一）严格落实医保诊疗项目目录支付范围。具备开展康复医疗服务资质的医保定点医疗机构，为参保人提供康复医疗服务时应尽量提供医保支付范围内的诊疗项目并严格执行基本医疗保险诊疗项目目录关于支付次数、支付时长、间隔时长等限定支付范围的要求，不得超限定支付范围记账。市医疗保障经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

　　（十二）住院康复医疗服务按床日付费时长。为保障参保人合理的康复就医需求，确保医保基金可持续发展，结合康复医疗临床分期特征，住院康复医疗服务按床日付费时长从发病时间起算不超过一年。对患脑瘫、精神发育迟缓的参保人进行住院康复治疗的，三岁以内每年不超过180天，超过三岁每年不超过90天。

　　对于超过住院康复医疗服务按床日付费时长、功能状态无改变，但仍符合住院收治指征的患者，医疗服务转为以医疗护理支持为主的，由具备我市长期医疗护理协议约定项目的定点医疗机构按长期医疗护理收治，实行按床日付费，市医疗保障行政部门适时调整长期医疗护理项目政策。

　　（十三）住院康复医疗服务床日费用标准。以病种为单位结合患者功能状态对资源消耗相似病例进行聚类，同一类病种康复医疗床日费用标准根据发病时间，采取梯度式下降方式设置不同标准，引导构建连续性康复医疗服务体系。

　　对于超过三岁脑瘫、精神发育迟缓患者的费用标准与三岁以下脑瘫、精神发育迟缓患者的费用标准保持一致。

　　（十四）完善协议管理。市医疗保障经办机构制定医保定点医疗机构住院康复医疗服务补充协议书，明确协议双方权利、义务和责任，重点完善就医管理、费用结算、监督考核等方面内容，完善退出机制。

　　具备开展康复医疗服务资质的医保定点医疗机构，可向市医疗保障经办机构提出住院康复医疗服务按床日付费申请，提交有关资料，经审核符合开展住院康复医疗服务条件的，签订住院康复医疗服务补充协议明确床日费用标准。

　　（十五）住院康复医疗服务费用结算管理。医保定点医疗机构住院康复医疗费用结算按照我市医保支付政策有关规定执行。允许医保定点医疗机构对符合收治条件的参保人因院内临床非康复医学科转康复医学科、康复不同分期适用不同费用标准等原因办理中途结算手续。

　　三、加强康复医疗服务的监督管理及考核评估

　　（十六）强化对康复医疗服务行为的监督管理。

　　1.市卫生健康部门应加强对康复医疗机构日常监督管理，指导医疗机构依照医院评审标准、实施细则加强自身建设和管理，结合校验周期审查强化康复医疗机构依法执业；加强康复医疗相关专业人员依法执业监管。

　　2.市医疗保障行政部门应建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。加强大数据应用，不断提升医保智能监控水平，将医保监管延伸至医师的医疗服务行为中，完善医保医师年度总分管理制度，加强对康复医疗机构医师行为监测及违规处罚力度。建立和完善医保信用管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。各定点医疗机构不得以医保支付政策为由损害参保人待遇。

　　3.建立市医疗保障行政部门与市卫生健康部门线索移交机制，开展两部门联合检查，加强对医保康复诊疗项目超限定支付范围记账、未严格执行收治标准、未将康复医疗与安宁疗护进行分类收治等违规违约行为的监督检查，形成部门间合力。充分发挥市康复医学会在运行监测、质量控制、监督管理、绩效考核等方面的作用。

　　（十七）建立以临床医疗价值为导向的医保绩效付费机制。增强医保对医药服务领域的激励约束作用，引导定点医疗机构更加关注参保人的功能恢复效果，市卫生健康部门会同市医疗保障部门，加强对平均住院天数、日均费用、康复费用占比及治疗效果的考核评估，评估结果与住院康复医疗费用年终清算挂钩。

　　本通知自2022年1月15日起实施，有效期3年。各相关单位在工作中遇到的重大问题和情况，请及时向市医疗保障局、市卫生健康委员会报告。

　　特此通知。

深圳市医疗保障局    深圳市卫生健康委员会

2021年12月31日