慢性病防治医防融合：把好社区居民健康第一关

　　随着社会城市化发展，由不良生活方式导致的心脑血管疾病、癌症、慢性病呼吸系统疾病等慢性病的患病率呈持续上升的趋势，已成为我市居民首要死因，占居民总死因构成的80%以上。慢性病可防可控，因此，如果采取有效的防控政策和措施，将有效提升我市居民的健康水平，否则，将对我市居民的健康造成极大威胁。

　　对慢性病患者的规范治疗是提高控制率、降低伤残、降低疾病负担的有效手段。在基层医疗机构开展慢性病患者管理的医防融合可以有效提升规范管理、减少人力支出。医防融合模式，在信息化支持的基础上，优化现有的预防和诊疗流程，加强预防和门诊诊疗的融合，为患者提供全流程服务，提升患者的获得感。

　　在深圳推行的慢性病医防融合工作模式建设是以卫生健康行政部门为主导，市慢性病防治中心为项目牵头单位，市医学信息中心为信息化支撑单位，各区慢性病防治机构为项目实施单位，各级医疗机构及社康机构为项目执行主体单位。

　　该模式以慢性病健康管理为突破口，依托深圳市社区健康服务体系，发挥社康机构作为市民卫生健康服务大平台的基层网底作用，加强人才和装备建设，健全激励约束机制，创新服务模式，积极探索完善慢性病综合防治服务体系和管理机制，通过一系列措施，将医防融合健康管理理念落实到慢性病管理全过程。

慢病管理怎么样？

基层水平要提上来！

　　“高血压有那么严重吗？我只是头晕而已。”在龙岗区一家社康中心，居民郑伯说自己这几天头晕，却自认为病因是“上火”，而不是“高血压”，可当医生为他量了血压后，他吓了一跳：“200多！”医生无奈地说：“阿伯，你再不降压，很快就要爆血管了！”

　　一个简单的高血压，却往往因患者的“不上心”，差点酿成大病，所以基层医生对他们的随访和跟踪就显得无比重要。

　　而提升基层慢病管理水平是实现这一想法的基础。据悉，深圳市慢性病防治中心将以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，发挥社康机构作为市民卫生健康服务大平台的基层网底作用，加强人才和装备建设，健全激励约束机制，创新服务模式，提升基层慢病管理水平，引导居民主动参与社康机构慢病管理。通过合理、有效的管理和治疗措施，减少或延缓并发症的发生，降低慢性病发病率和患者早死率，提高生活质量。

　　当基层慢病管理水平上升时，像郑伯这样的“危险患者”也就越来越少。据悉，目前，高血压的基层管理培训已经在开展之中，未来，高血压随访与门诊结合，一次门诊解决两个问题，患者在诊前统一测量血压，这提高规范性，减轻医生压力，随访采集数据精简、结构化，提高工作效率，且要设置高血压筛查流程，提高管理率，并建立质量评价标准与质控平台，提高管理者工作效率。

慢病全流程管理

医院与社康都要一个样

　　在社康治病，患者和居民最大的烦恼就是，这社康和医院诊疗水平不一样。

　　但在慢性病医防融合模式中，利用信息共建共享机制，该模式将为慢性病患者提供标准化、同质化的防治服务，这就给不少社区居民吃了定心丸。

　　此外，依托社区健康服务体系，该模式对全人群进行健康教育和健康风险评估、对慢性病高危人群进行疾病筛查和健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行疾病管理，通过宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估、人群分类健康管理等措施切实增强居民获得感和感受度，提高基本公共卫生服务项目实施效果。

　　依托着深圳的医学信息网络，深圳将构建防治能力现代化的整合型慢性病防控网络，完善慢性病防控机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构为主的三级慢性病防控网络，构建与我市居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控网络，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，形成比较完善的全民慢性病防控服务体系、制度体系和治理体系，实现慢性病治理能力现代化。

服务全人群全周期

全民都参与

　　在未来，深圳这一慢病医防融合模式将提供全人群全生命周期慢性病防治管服务，提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

　　慢病管理的理想状态就是全民能参与其中。据悉，该模式也将形成全民参与的慢性病防治管氛围。未来，将制订深圳市民健康积分管理与积分兑现奖励制度，对居民参与基本公共卫生服务、分级诊疗的情况进行积分，并组织医疗卫生机构制定积分优惠政策，促进市民参与社区首诊和健康促进，强化个人健康责任，引导形成自主自律的健康生活方式。

　　市民还有场馆可以实地学习慢病防治等健康知识。未来，深圳将建设深圳市慢性病健康体验科学馆及健康技能训练馆，组织开展慢性病健康教育与健康促进活动，深入开展“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)专项行动，普及引导市民树立正确健康观，用“科普化、重点突出、内容清晰、简单实用”群众易懂的方法普及健康知识和技能，提高群众健康素养;依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式;开发推广常见慢性病风险评估、健康水平测评工具，支持市民开展慢性病风险、健康水平自我评价。

消息来源：深圳市慢病防治中心

图片来源：深圳市慢病防治中心

编辑整理：深圳市卫生健康发展研究中心