华中科技大学协和深圳医院（南山医院）：C-DRG收付费改革促医院精益管理

国家卫健委到南山医院调研DRG收付费试点工作

　　生病住院，心里最没底的就是看到长长的结算账单。如今，C-DRG收付费改革实行的“一口价”，或许可以给住院患者一个定心丸。

　　DRG全称是“按疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Group），目前已经在全球40多个国家广泛应用于医疗质量控制和医保付费领域，是目前国际公认的最先进的医保支付方式之一。C-DRG则是DRG的中国版，是我国用了10年时间研制开发的一套具有中国特色的按DRG收付费的体系。

　　推进医保支付制度改革，开展C-DRG收付费改革试点，是国家医改重点任务之一，也是医疗、医保、医药“三医联动”改革的重要举措。

　　2017年，国家选定了广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，作为开展C-DRG试点的三个城市。

　　作为深圳C-DRG改革的首批试点单位，在国家卫健委卫生发展研究中心和深圳市卫生、医保等部门的指导下，深圳市华中科技大学协和深圳医院（南山医院）组织了信息、病案、质控、物价、医保等多个部门，并协同应用软件公司，开展了长达数月的联合技术攻关，先后完成了基于C-DRG的病案首页增补、信息系统改造等关键性工作，并于2017年12月30日率先将近三年的15万份病案的多达4000万条数据传送至国家C-DRG数据中心。

　　2018年9月1日，华中科技大学协和深圳医院（南山医院）和市人民医院、罗湖医院集团、宝安区人民医院统一实施DRG收付费模拟运行；2019年1月起正式实施医保支付按C-DRG收费。

　　目前，C-DRG收费已经覆盖了华中科技大学协和深圳医院（南山医院）77.8%的住院病人。医院也以C-DRG收付费改革为支点，推动了医院的精细化管理改革。

C-DRG“打包收费”

规范诊疗行为

　　长期以来，我国医疗服务实行的是按项目付费的支付方式。在公立医院补偿机制不健全、医疗服务价格不能体现医务人员的劳动价值的情况下，公立医院需要从医疗服务活动中获取运营成本。这也导致了药品、医用耗材的销售量、检查检验项目应用量的增长，带动了医药费用飞速上涨，医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

　　2008年起，国家卫生计生委财务司卫生发展研究中心牵头成立了《全国按疾病诊断相关分组收（付）费规范》课题组，结合多国经验，确定中国DRG分组，由全国1268家医院构建了价格和成本监测网络，在此基础上，逐步统一和规范中国公立医院成本核算方法，逐步发展成为中国DRG成本监测中心。C-DRG覆盖范围包括县及县以上医疗机构、包括住院治疗、包括日间手术、包含了中医等符合中国治疗特色的内容。

　　2017年6月，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》出台，进一步加快了医保支付的改革进程，C-DRG成为医院收付费的新标准。这标志着，未来我国医院的住院收费方式将由传统“按项目收付费”的后付费制度逐步向“以DRG为核心的多种打包付费方式”的预付费制度转变。

　　“推行DRG（按疾病诊断相关分组）收付费方式是国际上公认的比较科学的支付制度之一。它是将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价确定打包价格，制订医保支付标准。”华中科技大学协和深圳医院（南山医院）党委书记骆旭东介绍说，“由于DRG实行的是‘总额包干、超支不补、结余留用’打包收付费方式，这就意味着药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。这就促使医院要因病施治，压缩不必要的用药、检查、耗材等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。”

创新试点对接

C-DRG国家体系

　　C-DRG体系由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成，简称“1311”体系。

　　1套规范体系主要指《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》；3个基础工具包括“疾病分类与代码（ICD－10）”、“中国临床疾病诊断规范术语集”、“医疗服务操作码”；1个成本平台指“全国医疗服务价格和成本检测与研究网络”；1个收付费政策原则强调“费率调整和收付费政策原则”，并结合当地情况谈判协商定价。

　　2017年，深圳市确定以市人民医院等5家市属医院、华中科技大学协和深圳医院（南山医院）等4家区属医院为试点医院开展C-DRG收付费试点。南山区对此高度重视，将C-DRG收付费改革纳入区“四个走在最前列”重点项目，高度重视并大力支持工作的开展。

　　C-DRG收付费改革试点是一项复杂的系统工程，对卫生信息的基础建设、卫生标准的统一规范等要求很高。华中科技大学协和深圳医院（南山医院）在试点工作中牵头完成或主要完成多个项目，为我市的此项改革试点打下了坚实的基础。

　　医院建立了C-DRG收付费制度标准体系。运用了统一的临床疾病术语和手术名称，优化了一系列管理流程。率先完成对电子病历及相关信息系统的适应性改造，在原HIS病案首页基础上增加满足C-DRG分组需求的字段；完成与市DRG综合管理应用平台、市医保结算平台的数据对接。

　　医院还创新开发基于C-DRG院内管理流程。依据信息化，实现病案首页、电子病历系统和收付费结算系统的流程再造和优化；开发病案首页审核质控平台，制定院内病案首页审核流程；与第三方合作开发绩效管理、成本管理、智慧质量控制管理平台。

改革让医保、医院、医生

和患者都受益

　　从今年1月起，华中科技大学协和深圳医院（南山医院）开始正式实施医保支付按DRG付费。

　　1-5月，医院DRG支付结算比例78.77%，DRG组数451组，例均权重0.95，基金结余率10%（四家试点医院最高），目录外自费率7.4%，低于协议指标15%。总体优于按项目付费模式。

　　改革也充分调动了医疗机构和医务人员的积极性，主动有效降低成本，提升医疗服务质量，控制医药耗材费用不合理增长。医院2019年上半年耗占比、药占比均较去年同期降低。

　　“通过实现医院DRG全流程管理，引入面向DRG的预算管理体系和绩效管理体系，医院也建立了成本管控体系，以病例/诊次成本为主线梳理，促使科室、医院全成本精益化管理。”华中科技大学协和深圳医院（南山医院）副院长郭梅梅告诉记者，有些病组的费用降幅很明显，比如说呼吸系统感染及炎症（大于14岁）且有严重合并症和并发症的这组，就从平均3万2千多元降到了1万9千元左右。又比如局部药物干预眼内炎症及葡萄膜病变这组，从4106元降到2251元。

　　骆旭东书记告诉记者，C-DRG作为一种创新的收付费机制，是推行“三医联动”的有力抓手，是一次从机制到体制的综合改革，带来的是医保、医院、医生和患者的四方共赢：

　　对医保而言，实行C-DRG为主的多元复合型的医疗支付方式，通过做好顶层设计和在实操层面的细节控制，可以做到费用增长幅度和支出可预期、可控制。

　　对医院来说，C-DRG能给医院足够的积极性进行工资、薪酬的改革，未来医院增收将不再依赖开药多做检查多用耗材，而是需要成本管理与提高效率。这种收付费方式将倒逼医院降低服务成本，规范医疗服务，优化费用结构，从而实现遏制医疗费用上涨的目标。

　　对医生来说，C-DRG的推行，将规范医生行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药。根据DRG病组权重测算出每个病组的预期费用，并以此为标杆，评判出各医生在同一病组下的费用差异，从而指导医生有方向性地控制医疗费用。

　　对患者来说，由于实行了“打包收费”，医院就从根本上失去了多开药、多使用耗材的动力，在保证医疗质量的前提下，反而会积极去控制成本，减少耗材、药品等医疗资源的使用，患者也就少吃“不该吃的药”、少做“不该做的检查”，避免被“过度医疗”。

以C-DRG为支点

进行医院精细化管理改革

　　骆旭东书记表示，C-DRG支付方式改革是一个系统的改革，医院以其作为一个支点，建立基于患者价值的医疗质量精细化管理，提高医院的综合运营效率。

　　他介绍说，医院下一步改革试点还将着力于六个方面：

　　一是规范医疗行为，优化诊疗流程，提高医疗质量；

　　二是数据+预测模型，为政府的政策补贴、医保的药品和耗材等的招标以及支付标准谈判储备数据，提供决策参考；

　　三是强化成本控制，以病例/诊次成本为主线梳理，建立成本管控体系；

　　四是引入面向DRG的预算管理体系，将住院科室业务预算编制逐步引入DRG；

　　五是引入面向DRG的绩效管理体系，将在医师考核中纳入DRG指标；

　　六是增设医院运营管理部门，强化对临床的管控力度，强化的执行管理部门，保障新管理方式的落地。

消息来源：读特

图片来源：读特

编辑整理：深圳市卫生健康发展研究中心