无影灯下,两张手术台其中一张躺着病人,嘴巴插着管除了腹和胸都铺上了无菌布,麻醉监护仪器“滴-滴-”响着。
这是手术室里最动听的声音,没有警报,就是一切安好
肝胆外科、麻醉科、手术室护士各就各位
主刀医生刘祥德接过手术刀,锋利的刀尖轻轻划开皮肤,4个小时后,一个完整的肝从腹腔里掏了出来,肝里藏了一个拳头大的肿瘤必须马上切掉,可是……
治病不是修车,发动机坏了,可以从车里拆出来再慢慢捣腾,肝坏了,医生你直接切肿瘤不就完了吗?
怎么能把整个肝“拎”出身体外面呢?
2个月前,患者和家属也觉得不可思议
3月中旬的一天,61岁的吕阿姨在女儿的陪同下从云南来到深圳,敲开了刘祥德的诊室门。
地处云贵高原上的云南,盆地不叫盆地,平原不叫平原,喊坝子,吕阿姨就是在红河州的坝子里,当了30多年乡村教师,一直到退休才和老伴住进县城里,平时帮女儿带娃,周末爬山挖菌子,身体很健康。
两年前的一次体检,她的肝意外发现了“占位”,医生考虑是“肝血管瘤”,一种良性肿瘤,每年复查看看没有变化就行。
2020年底复检发现,瘤子已经长到8×8厘米,拳头那么大。
女儿赶紧带她去昆明的大医院,做了肝穿刺活检,结果证实是恶性肿瘤:胆管细胞癌。
图片来源:腾讯医典
幸运的是,还没有发生转移。
不幸的是,肿瘤的位置非常刁钻,靠近下腔静脉-肝静脉分支回流汇合处:
刚好包住了一堆重要血管。
被包裹住的四条血管
医生说,理论上可以做手术根治,但难度不是一般大,一不小心损伤关键血管,就会大出血,止都止不住。
如果不做手术,肿瘤越长越大,随时可能堵住血管,恐怕只能活3-6个月。
恶性肿瘤、最多剩6个月……这些可怕的词,给了全家人一连串暴击,但恐惧已经没有意义,女儿得赶紧打听,找最好的专家给妈妈做手术,哪怕是去北京、去上海。
没想到,医生叫她们去深圳:“原来重庆有位刘祥德主任,专门做高难度的肝脏手术,听说现在已经去了深圳。你们可以去找他看看。”
女儿立即带着妈妈办出院,回县城收拾东西,第三天就坐飞机赶到了深圳。
她们还真的找对人了,刘祥德拿出了一个常人闻所未闻的方案。
刘祥德出了名的“雕肝大师”,在重庆的陆军军医大学附属西南医院,他曾是肝脏移植团队的骨干成员,独立完成过300多例肝移植,供体获取手术更做过1000多例,救人无数。
2020年7月,他来到了深圳,成为深圳大学总医院的肝胆外科副主任。
▲ 2018年6月开业的深圳首家本土高校直属附属医院——深圳大学总医院
刘祥德分析认为,吕阿姨的肝脏肿瘤已经侵犯了下腔静脉和肝静脉,要想完整地切除,必须同时切除四段血管。
“常规的手术已经无法做到,惟一的方法就是离体肝切除+自体肝移植。”
手术方案设计图
简单来说,就是把整个肝掏出来,在体外把肿瘤切干净,再移植回去。
对病人而言,好处很明显,在体外切肿瘤,不会误伤大血管,不会大出血,也避免了在体内过度挤压肿瘤造成癌细胞向远处转移。
对医生,好处也很明显,视野更开阔,操作更方便,切除更干净。“就算肿瘤把血管包得密不透风,也可以从容进行血管切除、修复。”
但是,不到万不得已,医生绝不愿意迈出这一步。
我们常听说的肝移植,是异体肝移植,这已经是高难度手术。
而刘祥德医生说:离体肝切除+自体肝移植,难度远超常规的肝移植手术,是肝脏外科的“珠穆朗玛峰”。
异体肝移植,是把别人捐献的正常肝脏,移植到患者身上。
而自体肝移植,是把带病的肝脏切除了肿瘤后,再移植回去。
切肿瘤的过程中,如果这个肝脏出现任何闪失,病人就没救了。
“离体肝”切除肿瘤的过程中,病人要经历最长12个小时的“无肝期”,这时团队要千方百计稳定住患者体内的酸碱环境、毒素清除、电解质平衡、循环的稳定等。
单凭一个肝胆外科不可能搞得定,必须要全院扭成一股绳。医院组织了全院的多学科会诊(MDT),麻醉科、手术室、体外循环(肾内科)团队、重症监护室(ICU)、血管外科、影像科、输血科、医务部悉数到场出谋划策。
经过两次全院大讨论,专家们终于敲定了一个周密的方案。
2021年3月31日上午9点,手术开始,肝胆外科精锐尽出,刘祥德主刀,李晓武、何谦、刘辉等科室主力带领年轻医生轮番上阵。
4个小时后,病人的肝脏被完整切下。
但紧接着的战斗,才是最关键的。
一位在场的年轻医生说:气氛马上就变了,特别紧张的感觉。
肝切下来后,刘祥德几个大步就走到了另外一个手术台,将肝脏立即放进0℃的器官保存液进行灌洗,使肝脏迅速降温,避免缺氧性损害。
“旁边的同事配合慢了几秒,他还急得吼了一嗓子。”
把肝稳住之后,他又返回病人的手术台,在没有肝脏的腹腔里操作,重建血管,确保病人下肢和肠道的血液循环畅通无阻。
紧接着,他马上返回灌注平台,对切下来的肝脏进行“精雕细琢”,把肿瘤一点点地“剔”出来,每一根脉管精心离断、结扎,用人工血管修复肝静脉,重建S2段肝动脉……
为了最大程度保持肝脏的质量和活性,这个过程必须争分夺秒。
近10个小时的肿瘤切除完成后,已经是深夜12点。
但还有更关键的一步,马上把“剔干净”的肝脏移植回体内,依次将肝静脉血管、肝动脉、胆总管按原位置缝回去。
夜深了,刘祥德依然高度集中注意力,因为他深知,这不只是一场手术,更是一个家庭期盼的生命奇迹。
“快就是慢、慢就是快”,只有术中的“慢”,才能赢得术后康复的“快”。
终于,血管钳松开了,肝静脉、门静脉、肝动脉都通畅了!
缝合点未见渗血,被切过的肝断面也没有明显的渗血……
植入后的肝脏逐渐恢复正常颜色……
肝动脉随着心电图声音,规律有力地搏动着……
“每30分钟复查内环境情况,尤其是乳酸、凝血、TEG、肝功能。”麻醉科主任孙焱芫提醒麻醉团队。
手术医生治病,麻醉医生保命。整个过程中,麻醉科也是一秒不敢放松,紧盯着监护仪器的数据,随时用药、干预,稳住病人的各项生命指标。
术后观察2小时顺利结束,刘祥德坐在手术室板凳上,松了一口气。
清晨7点,手术收官,足足持续了22个小时。
这也是深圳首例“离体肝切除+自体肝移植”手术,从难度来说,是肝脏外科的“珠穆朗玛峰”。
术后,吕阿姨被送入重症监护室,ICU主任宋志带领医护团队接手,悉心为她保驾护航。
术后第一天进水,第二天进食,第三天逐渐下床活动。
总胆红素从第一天的119.3、259.3……到第二天的峰值349.2,之后逐渐下降至71.6,形成了一道优美的“肝功能恢复弧线”。
术后第6天,复查血管彩超及CT:吻合的人工血管通畅,肝静脉回流通畅,肝动脉吻合处通畅……
“装”回去的肝脏活下来了,逐渐恢复功能,还有了生长的趋势,医生说,肝脏的再生能力很强,估计很快就能长回原来的大小。
术后第17天,吕阿姨从ICU转到了肝胆外科普通病房,女儿和丈夫原本打算亲手照顾,没想到护士们不放心,把专业护理的活全包了。
女儿只好买了个炖锅,在医院附近的宾馆里,从未做过饭的她,学起了煮粥、煲汤。
“突然发现孩子长大了,心里还挺感动的。”吕阿姨说。
医生评估,吕阿姨的肝功能已经完全恢复,预计再观察一周就能出院了。
从病房的窗户看出去,医院旁边的西丽高尔夫球场里,一片橙红的凤凰花开得郁郁葱葱。
“深圳的凤凰花开了,红河的凤凰花也开了。”吕阿姨刷着手机说,“老朋友们拍了好多花的视频来馋我,让我快点回去。”
5月18日上午,肝胆外科主任李晓武和主刀医生刘祥德过来查房,对着一幅小画笑得合不拢嘴,还一字一句读出了画上的小诗:
这是吕阿姨的外孙画的一幅画,从云南寄到了深圳。
9岁的小男孩没学过画,用稚嫩的画笔画了很多很多花朵,他生活的地方是云南红河州,家附近就有漫山遍野的花。他把这些花都送给医生,还写了自己的心里话:
自体肝移植简史
1988年,德国医生报告了全球首例离体肝切除手术,比异体肝移植手术晚了20年。
1996年,我国开始尝试半离体肝切除。
目前,全国已有少部分医院掌握离体肝切除+自体肝移植手术。
深圳大学总医院为吕阿姨实施的手术,是深圳首例“离体肝切除+自体肝移植”手术。
信息来源:深圳大学总医院